Крипторхизм, его диагностика и лечение

Рубрика: Урология
Крипторхизм – отсутствие яичка в мошонке. Крипторхизм выявляют у 10 - 20% родившихся, у 2 - 3% детей в районе года, у 1% в период полового созревания и всего у 0,2 -0,3 % половозрелых мужчин.

Мошонка - терморегулятор, поддерживающий в яичках температуру на 1 градус С ниже температуры тела. При гистологическом исследовании яичек при крипторхизме существенные изменения устанавливают уже на 1-ом году жизни, а к 4-м годам в яичках отмечаются обширные отложения коллагена. Особая опасность повреждения яичка наступает при нарушении целостности гематотестикулярного барьера (ГТБ) развитии аутоиммунной реакции, влекущей за собой атрофию не только данного органа, но и часто коллатерального.

Эндокринопатии у беременных женщин, нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона могут вызывать задержку опущения яичек в мошонку. Вышеперечисленные причины имеют значение при двустороннем крипторхизме.

Определенную роль играют при односторонней задержке яичка анатомо-механические факторы, установленные во время операции: узость пахового канала или отсутствие тоннеля в мошонку; укорочение влагалищного отростка брюшины, сосудов, семенного канатика; недоразвития направляющей связки; перитонеальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др.

В некоторых случаях не опущение яичка можно отнести к наследственно-генетической природе. По литературным данным, семейный крипторхиз встречается в 8-12% случаев заболевания.

Крипторхизм может быть одно- или двусторонним. Классифицируют 3 вида крипторхизма: обусловленный ретенцией, обусловленный эктопией, ложный.

Диагноз крипторхизма чаще устанавливается при осмотре и пальпации. Оценивается размер гонады, консистенция, а также смещаемость относительно окружающих тканей.

Дифференциальный диагноз непальпируемого яичка — это наличие яичка внутри брюшной полости, либо отсутствие его. Если при исследовании, которое позволяет получить изображение, определяется интраабдоминальное яичко, необходимо оперативное лечение. Т.к. уровень ложноотрицательных результатов при каждом из этих методов высок, отсутствие изображения яичка не доказывает, что его нет. Поэтому, больным с отрицательными результатами исследований также необходимо оперативное лечение. Т.к. исследования, позволяющие получить изображения, не влияют на тактику ведения больного, они не показаны. Более детальной диагностике подвергается двусторонний абдоминальный крипторхизм. Выполняется УЗИ БП и ЗП, консультация смежных специалистов: генетика с определением кариотипа и эндокринолога, диагностическая лапароскопия.

Наиболее правильным методом лечения крипторхизма остается орхипексия, которая производится под общим обезболиванием.. Срок оперативного лечения регламентируется протоколом министерства здравоохранения и определен в возрасте 10 мес. - 1,5 года. Обоснованность возраста низведения основывается на нескольких моментах:

1. Чрезвычайная чувствительность герминативного эпителия.
2. Особенность технического пособия при низведении. Если до 1 года жизни расстояние от проекции внутреннего отверстия пахового канала до дна мошонки составляет 4,38 ± 0,13 см, то к 3 годам почти удваивается, а к 5 годам достигает 9,49 ± 0,13 см. Из этого следует, что при низведении яичка у годовалого ребенка (в случае нахождения его у внутреннего отверстия пахового канала) семенной канатик необходимо "растянуть" на 4,38 ± 0,13 см, а у 5-летнего – на 9,49 ± 0,13 см.
3. Риск развития аутоиммунного процесса.

Основной методикой оперативного лечения является наиболее рациональная методика одномоментной операции по способу Петревальского-Шемакера.

При невозможности низвести яичко за один раз необходимо использовать методику двухэтапного лечения:

I этап – перемещение яичка за наружное паховое кольцо.

II этап- через 12 мес. – перемещение яичка в мошонку.

При двустороннем крипторхизме вначале низводят более низко расположенное яичко, т.к. возможно его благоприятное гормональное воздействие на другое яичко. При ложном крипторхизме, дети наблюдаются в течение 1-1,5 г. с назначением препаратов токоферола, метаболитов. При сохранении высокой подвижностью яичка и отсутствия тенденции к фиксации в мошонке, показано оперативное лечение с целью профилактики его перекрута или ущемления.

В послеоперационном периоде назначаются препараты влияющие на трофику гонады: поливитамины, препараты улучшающие реологию крови (трентал), метаболиты в возрастных дозировках в течение 3-х недель ежеквартально.

Диспансеризация проводится с момента выявления крипторхизма. После низведения дети осматриваются урологом через 1, 6, 12 мес., затем 1 раз в год до полного полового созревания. При посещении оценивается положение яичка по отношении к мошонке, его размер, консистенция по данным осмотра и УЗИ органов мошонки. Дети с двусторонним абдоминальным крипторхизмом так же осматриваются эндокринологом.

Результаты операции считаются хорошими, если яичко находится на дне мошонки, нормального размера и консистенции, отсутствует болевой синдром; удовлетворительными - если яичко располагается выше дна мошонки, нормальной консистенции, но отстает от коллатерального яичка; плохими - яичко подтянуто вверх, находится у входа в мошонку, плотной консистенции, резко отстает в развитии или полностью атрофировано, отмечается болевой синдром. Следует отметить, удовлетворительные и плохие результаты встречаются в основном при абдоминальной ретенции яичка.

Можем подвести итог: все дети с патологией направляются к урологу ЛОДКБ; оптимальным сроком для оперативного лечения крипторхизма у детей является 10 мес. – 1,5 года; операция Петривальского является наиболее простой, надежной методикой одномоментной орхопекии при крипторхизме, обеспечивающей большой процент хороших отдаленных результатов; при двухэтапном оперативном лечении 2-этап выполняют через 12 мес.
11.06.2012