Неаллергические риниты

Ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа – может быть обусловлен различными факторами, основной из них – инфекции.

Острый ринит.
Острое инфекционное воспаление слизистой оболочки с гиперемией сосудов приводит к общей гиперемии слизистой, гипертрофии и гиперсекреции желез в ней.
Острый ринит обусловлен вирусной инфекцией, передающейся воздушно-капельным путем. Заболевание инфекционное, его развитие ускоряется при иммунной недостаточности или снижении общей резистентности организма. Затем могут активироваться бактерии-сапрофиты полости носа, что приводит к вторичной инфекции, вызывающей различные осложнения.

Первыми проявлениями заболевания могут быть ощущение раздражения в носу, сухость носа или носоглотки. После периода предвестников развивается острая стадия, сопровождающаяся обильной секрецией из носа. Могут замечаться заложенность носа различной степени, слезотечение, повышение температуры тела, нередко – общая слабость. Часто появляется выраженная головная боль. После ранней острой стадии с активной секрецией нос закладывает, отделяемое становится более густым и гнойным. Общее состояние улучшается, и спустя несколько часов или суток носовые ходы открываются и дыхание через нос восстанавливается. Уровень назальной секреции постепенно нормализуется.

Лечение. Сосудосуживающие средства позволяют обеспечить дренирование и предотвратить закупорку пазух, а также устранить дискомфорт. Безопасно применение адреналина на физиологическом растворе или фирменных препаратов, хотя не следует забывать о возможности эффекта рикошета с заложенностью носа. Состояние также облегчается при ингаляции пара через несколько минут после введения сосудосуживающих препаратов, особенно в сочетании с ментолом или сходными веществами. При местном дискомфорте или общем недомогании можно назначить анальгетики. Для устранения заложенности носа и уменьшения количества водянистого отделяемого нередко применяют антигистаминные препараты. Антибактериальная терапия обычно не требуется, но в группе риска она полезна для предотвращения бактериальных осложнений – гайморита, среднего отита, инфекций нижних дыхательных путей.

Гнойный ринит.
Гнойный ринит обычно сопровождает заболевания, сопровождающиеся высыпаниями. Дифференциальный диагноз проводят на основании клинических проявлений сопутствующей инфекции. Бактериальный ринит очень часто протекает тяжело, он чаще, чем обычный насморк, сопровождается осложнениями. Без адекватного лечения гнойный ринит может привести к необратимому повреждению слизистой оболочки с нарушением ее функции.
Лечение то же, что при насморке, но его проводят более интенсивно, и всегда назначают антибиотики. Следует активно выявлять сопутствующий гайморит.

Мембранозный ринит.
Помимо дифтерии, пленки образуются при пневмококковой, стафилококковой и стрептококковой инфекции, особенно у истощенных или ослабленных больных. Необходимо проводить бактериологическое исследование, при выявлении бактерий дифтерии следует определять их вирулентность.
Лечение ринита проводят по тем же правилам, что и обычного насморка. Если выявляются бактерии дифтерии, даже маловирулентные, рекомендуется назначить антитоксин и изолировать больного. Во всех случаях мембранозного ринита показана антибиотикотерапия.

Дифтерия.
Дифтерия в большинстве стран мира встречается редко, за исключением стран, в которых недостаточно активно проводят программы иммунизации. Дифтерия иногда сопровождается поражением носа, особенно у детей, обычно выявляется хроническое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, иногда окрашенное кровью, часто сочетающееся с шелушениями на верхней губе. Заболевание обычно протекает нетяжело; часто его не диагностируют. На нижней носовой раковине и слизистой оболочке окружающих отделов носа выявляется серо-белая пленка, после удаления которой слизистая кровоточит. Во всех случаях выявления пленок в носу и во всех сомнительных случаях необходимо взять мазок для бактериологического исследования.

Сифилис.
Сифилитическое поражение носа в настоящее время встречается очень редко. Первичный сифилис носа чрезвычайно редок; он сопровождается отечностью и покраснением пораженной половины носа, очень напоминающим фурункул или участок дерматита. Вторичный сифилис наблюдается у младенцев в виде затрудненного носового дыхания и ринита, которые развиваются на первых неделях жизни и сопровождаются образованием корок и трещин на ноздрях. У взрослых вторичный сифилис проявляется серозными бляшками с поверхностным изъязвлением и незначительным отделяемым. Третичный сифилис начинается с образования гумм. Отмечается отечность, раздражение и отделяемое из носа, затем гумма отрывается и образуется язва с плотным дном; происходит значительная деструкция ткани носа; образуются гнойные корки. Образуется перфорация перегородки носа и его спинка проваливается.

При врожденном заболевании можно выявить признаки вторичного и третичного сифилиса; в грудном возрасте чаще всего выявляется затрудненное носовое дыхание с ринитом. Диагностика требует клинического опыта и бактериологической верификации; во всех случаях объемных образований при обнаружении язв в определенных участках тела, в том числе в носу, необходимо проводить биопсию и серологическое исследование. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, опухолями и другими заболеваниями, сопровождающимися изъязвлением и гранулематозом. Также следует подчеркнуть, что сифилис может сочетаться с другими заболеваниями и протекать очень сходно с ними. Некоторые тропические заболевания, могут напоминать сифилис, и во всех сомнительных случаях необходимо уточнять анамнез путешествий за границу. Лечение комбинированное – местное (санация поражений слизистых) и общее.

Риноспоридиоз.
Причиной этого заболевания служит микроорганизм, Rhinosporidium seeberi. Он встречается в очень многих географических областях, особенно в тропических странах, но эндемичен только для Индии и Шри-Ланки.

Риноспоридиоз проявляется мясистыми полипами в носу, которые нередко покрыты серыми пятнами и напоминают спелую землянику. Полипы часто располагаются на ножке и растут непосредственно с перегородки, а также дна носа и нижней носовой раковины. Больных беспокоит заложенность носа в сочетании с носовыми кровотечениями и гнойным отделяемым, иногда с примесью крови. Важное значение для диагностики имеет гистологическое исследование. Иногда отмечается поражение слизистой оболочки и кожи вокруг полипа.

Лечение хирургическое. Во время операции может развиться значительное кровотечение, поэтому необходимо проводить общий наркоз для защиты дыхательных путей и иметь наготове запас крови для переливания. Обычно кровотечение можно уменьшить, если удаление полипа проводить от ножки и начать с ее прижигания.

Риносклерома.
Это заболевание отмечается по всему миру; но эндемично для Южной Америки и восточной Европы.
Риносклерома начинается очень сходно с атрофическим ринитом, но затем появляются гранулемы. Заложенность носа усиливается, образуются коричневые бугорки, которые затем сливаются. Заболевание чаще всего начинается в передней части перегородки и распространяется на все отделы носа, после чего возможно распространение на гортань и нижние дыхательные пути. Через несколько лет развиваются фиброз и сужение просвета соответствующих отделов носа.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом, атрофическим ринитом, лепрой и другими заболеваниями носа, сопровождающимися изъязвлениями. Основные методы диагностики – гистологическое исследование и выявление в мазке специфического возбудителя.
На ранних стадиях приблизительно 8 недель проводят антибиотикотерапию в сочетании со стероидами. На поздних стадиях, когда имеется сужение просвета дыхательных путей, может потребоваться хирургическое лечение. Выбор антибиотика проводят по результатам бактериологического исследования, препаратом выбора считается стрептомицин.

Туберкулез.
Туберкулез обычно вначале поражает передние отделы полости носа; впоследствии он может распространятся на все отделы носа. Возможно вовлечение мягких тканей и хрящей носа с их значительным изъязвлением и разрушением. Поражение костей отмечается редко. Эти изменения практически всегда развиваются на фоне туберкулеза легких. Выраженность поражений носа различна, от сравнительно острых форм с изъязвлениями до медленно прогрессирующего фибротического типа, который обычно называют волчанкой; между этими вариантами наблюдается широкий спектр поражений различной выраженности.

Обычно туберкулез носа проявляется подостро, с грануляциями, не имеющими ножки, и образованием корок. Эти поражения легко кровоточат, сопровождаются отделяемым и заложенностью носа. На перегородке часто развиваются изъязвления, приводящие к ее перфорации. При волчанке заболевание протекает по фибротическому типу и прогрессирует медленно. При обработке носа раствором лидокаина или адреналина можно выявить узлы типа «яблочного желе», характерные для поражения кожи. Туберкулез обычно диагностируют методом исключения, доказав отсутствие сифилиса и других сходных заболеваний. Важное значение имеют клиническое и рентгенологическое исследование грудной клетки. Окончательно диагноз устанавливают при биопсии поражений носа.
Химиотерапию туберкулеза носа проводят по общим признакам терапии туберкулеза; в отсутствие открытых форм легочного туберкулеза возможно амбулаторное лечение.

Атрофический ринит.
Атрофия слизистой оболочки носа может быть обусловлена многими причинами и возникает в любом возрасте. Она может быть небольшой (сухой ринит), так и значительной, также возможно появление корок со зловонным запахом, закупоривающих дыхательные пути (озена).

Атрофический ринит может развиваться при любых заболеваниях, сопровождающихся длительной сухостью слизистой оболочки носа. Он может иметь профессиональное происхождение, иногда он развивается после оперативных вмешательств в носу, вызывающих избыточное движение воздуха; один из вариантов отмечается у пожилых и часто протекает бессимптомно. Этиология атрофического ринита неизвестна, возможно его причинами являются гнойный ринит в молодом возрасте, хронический гайморит, нефизиологические хирургические вмешательства, эндокринные нарушения, недоедание, в последнее время предполагают роль аутоиммунных процессов. Реснитчатый эпителий замещается цилиндрическим или многорядным эпителием. Увеличивается количество фиброзной ткани, наблюдается выраженная кругло- и плазмоклеточная инфильтрация. Железы слизистой оболочки атрофируются, сосуды суживаются и часто закрываются, на поздних стадиях возможны изменения костей носовых раковин, напоминающие остеопороз. Аналогичные изменения могут наблюдаться в пазухах носа, хотя они часто затушевываются признаками инфекций, обусловленных задержкой секрета на слизистой оболочке пазух носа.

В начале заболевания больных беспокоит сухость в носу, сопровождающаяся головными болями, часто описываемыми как ноющая боль позади глазниц. Часто появляется ощущение першения или сухости в носоглотке. Нередко больные ощущают заложенность носа, в то время как носовые ходы широкие, и никакой заложенности при обследовании не выявляется. Вероятно, это ощущение обусловлено отсутствием имеющегося в норме ощущения движения воздуха, поскольку чувствительность высушенной слизистой оболочки нарушена. Однако возможна и истинная обструкция вследствие образования корок. При разрушении ресничек, которые не получают адекватного увлажнения, секрет из носа не выделяется, а высыхает внутри полости носа, что приводит к образовании корок, отделение которых сопровождается небольшим кровотечением. При атрофическом рините полезно определить скорость оседания эритроцитов, чтобы дифференцировать его от редко встречающегося заболевания – гранулематоза Вегенера.

Лечение
При умеренно тяжелом атрофическом рините проводят, если возможно, этиотропное лечение. Сосудосуживающие средства противопоказаны. Рекомендуется промывание носа или применение смеси, содержащей порошки из равных частей бикарбоната и хлорида натрия, 3-4 раза в сутки. Чайную ложку порошка растворяют в 0,25 л теплой воды. При тяжелом атрофическом рините полость носа необходимо регулярно обрабатывать. Чтобы предотвратить образование корок, применяют капли 2.5% глюкозы на глицерине. При значительном повреждении можно временно закрыть одну или обе ноздри, что облегчает состояние, хотя и не излечивает его. Нужно также диагностировать и лечить сопутствующие системные заболевание, например сифилис или туберкулез, гнойные заболевания пазух носа, анемию или недоедание.

Гранулематоз Вегенера – это системное заболевание неизвестной этиологии, описанное в 1939г. Его диагностические критерии:
- Выявление в верхних и нижних дыхательных путях гранулем, сопровождающихся васкулитом.
-Наличие системного васкулита.
-Наличие фокального воспаления почек.

В настоящее время выявлено, что гранулематоз Вегенера – это группа заболеваний. Их общим морфологическим субстратом является наличие гранулем с васкулитом; необходимо исключить инфекционную природу процесса. Хотя это не онкологическое заболевание, его прогноз неблагоприятный. При обследовании выявляются очень высокая скорость оседания эритроцитов, антитела к неядерным компонентам нейтрофилов (антитела к цитоплазме нейтрофилов) двух подклассов – с-АНЦА (цитоплазматические) и р-АНЦА (перинуклеарные). Состояние больных чрезвычайно тяжелое, с выраженной интоксикацией и лихорадкой, симптомами поражения верхних и нижних дыхательных путей. Анализы мочи обычно изменены; поражения почек часто приводят к гибели больных. В отсутствие лечения смертность в течение 2 лет достигает 90%.

Лечение
Применение противораковых препаратов немедленно оказывает положительное влияние, после чего назначают поддерживающую терапию стероидами в сочетании с небольшими их дозами.

Изолированное применение стероидов не влияет на прогноз заболевания. Тем не менее, даже на фоне лечения нередко развиваются рецидивы, кроме того, неоднократные длительные курсы противораковых препаратов увеличивают риск развития рака мочевого пузыря, геморрагического цистита и бесплодия.

Саркоидоз.
Это системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием эпителиоидно-клеточных гранулем. Саркоидное поражение носа встречается реже саркоидоза нижних дыхательных путей и обычно сопровождается другими системными поражениями с образованием корок. Нередко развиваются перфорация перегородки и седловидная деформация спинки носа, на коже носа возможно появление ознобленной волчанки (lupus pernio). Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, лепрой, гранулематозом Вегенера, ВИЧ-инфекцией.

Лечение медикаментозное – промывание физиологическим раствором или местное назначение стероидов в виде капель или спрея. Седловидную деформацию лечат с помощью силиконовых вставок, поскольку трансплантаты из эндогенного хряща обычно разрушаются воспалительным процессом.
20.06.2012